《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）將于2021年5月1日起正式施行?！?/span>
《條例》對定點醫(yī)藥機構一般違法行為，采取責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務等措施；對定點醫(yī)藥機構違反管理制度的，采取責令改正、約談負責人、罰款等措施；對定點醫(yī)藥機構騙保的，采取責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務、解除服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等措施；對造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，采取對其法定代表人或者主要負責人限制從業(yè)、處分等措施。
案例1:
分解住院
2020年，M市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)轄區(qū)X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人住院情況異常。醫(yī)保部門通過檢查住院記錄發(fā)現(xiàn)，11月，該衛(wèi)生院有30余名患者住院70余次；12月該衛(wèi)生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期內(nèi)均有多次住院記錄，絕大多數(shù)患者兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)。醫(yī)保部門認定X鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解住院，責令其改正，退回相應醫(yī)保資金，并處以相應罰款。
案例2:
掛床住院
2019年，N市醫(yī)保部門在檢查轄區(qū)Y定點醫(yī)院1~9月職工在本院辦理住院記錄以及考勤報表時表現(xiàn)，其中個別員工有住院記錄，但是住院期間為全勤，其所在科室排班表均顯示在崗。
經(jīng)核實，員工確實因生病住院治療，但白天仍然正常上班，N市醫(yī)保部門認定該情況為掛床住院。N市醫(yī)療保障行政部門責令改正，并約談該醫(yī)院法定代表人；當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額，并處相應罰款。
案例3:
過度檢查
國家醫(yī)保局在L市開展飛行檢查過程中病歷核查時發(fā)現(xiàn)，B醫(yī)院檢驗科所有血細胞檢驗中均出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞測定項目，存在過度檢查的行為。當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令B醫(yī)院退回損失金額，并處以相應罰款。
案例4:
重復收費
I市醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，E醫(yī)院醫(yī)生在為病人診療過程中開具多個檢查包，其中包括重復檢查項目，造成重復收費。醫(yī)保部門責令其退回重復收費金額，并處以相應罰款。
案例5:
分解項目收費
J市P醫(yī)院眼科在進行“白內(nèi)障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術”時，同時收取前房成形術的費用。根據(jù)相關文件要求，手術過程中按醫(yī)療路徑必須的單個操作，術中不得分解計費。據(jù)此，J市醫(yī)保部門認定該情況下的前房成形術費用為分解收費。責令P醫(yī)院退回損失金額，并處以相應罰款。
案例6:
誘導住院
D市R醫(yī)院于2020年1月~6月，采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫(yī)?；?.03萬元。醫(yī)保部門追回違法違規(guī)費用9.03萬元，并處5倍罰款45.15萬元，取消該院醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格。衛(wèi)生健康部門吊銷該院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并處罰款34.2萬元。公安部門依法逮捕2人，取保候?qū)?人。
案例7:
串換診療項目
X市醫(yī)保局接到舉報，F(xiàn)醫(yī)院存在串換診療項目的行為。開展飛行檢查時，對該醫(yī)院收費項目進行分類匯總，梳理出結算數(shù)量較大、結算費用較高的項目B型鈉尿肽（BNP），并對該院開展所使用的試劑類型以及進銷存情況進行核查，發(fā)現(xiàn)BNP相應試劑的入庫出庫數(shù)量均少于結算數(shù)量，通過調(diào)取多份收取BNP費用的病史，發(fā)現(xiàn)其中部分病史的檢驗報告結果為N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)。通過現(xiàn)場走訪科室調(diào)查了解，該院為在開展NT-ProBNP項目時均串換為BNP項目，以騙取醫(yī)保基金。當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令該醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?，并處相應罰款，暫停臨床開單科室與檢驗科室6個月醫(yī)保結算。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》下月起正式施行
來源|佛山日報
整理|記者周文琪
編輯|何欣鴻
